All’attenzione di
(indicare il titolare del trattamento)

ESERCIZIO DI DIRITTI IN MATERIA DI PROTEZIONE 
DEI DATI PERSONALI
(artt. 15-22 del Regolamento (UE) 2016/679)

Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………….
nato/a a……………………………….il……………………………, esercita con la presente richiesta i seguenti diritti di cui agli artt. 15-22 del Regolamento (UE) 2016/679:

1. Accesso ai dati personali
(art. 15 del Regolamento (UE) 2016/679)
Il sottoscritto (barrare solo le caselle che interessano):
•	chiede conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano;
•	in caso di conferma, chiede di ottenere l'accesso a tali dati, una copia degli stessi, e tutte le informazioni previste alle lettere da a) a h) dell’art. 15, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679, e in particolare;
•	le finalità del trattamento;
•	le categorie di dati personali trattate;
•	i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare se destinatari di paesi terzi o organizzazioni internazionali;
•	il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo;
•	l’origine dei dati (ovvero il soggetto o la specifica fonte dalla quale essi sono stati acquisiti);
•	l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, e le informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato.

2. Richiesta di intervento sui dati
(artt. 16-18 del Regolamento (UE) 2016/679)
Il sottoscritto chiede di effettuare le seguenti operazioni (barrare solo le caselle che interessano): 
•	rettificazione e/o aggiornamento dei dati (art. 16 del Regolamento (UE) 2016/679); 
•	cancellazione dei dati (art. 17, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679), per i seguenti motivi (specificare quali): 
a)…; 
b)….; 
c)…; 
•	nei casi previsti all’art. 17, paragrafo 2, del Regolamento (UE) 2016/679, l’attestazione che il titolare ha informato altri titolari di trattamento della richiesta dell’interessato di cancellare link, copie o riproduzioni dei suoi dati personali; 
•	limitazione del trattamento (art. 18) per i seguenti motivi (barrare le caselle che interessano): 
•	contesta l’esattezza dei dati personali; 
•	il trattamento dei dati è illecito; 
•	i dati sono necessari all’interessato per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria;
•	l’interessato si è opposto al trattamento dei dati ai sensi dell’art. 21, paragrafo 1, del Regolamento (UE) 2016/679. 
La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, le categorie di dati o il trattamento cui si fa riferimento):
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3.Portabilità dei dati
(art. 20 del Regolamento (UE) 2016/679)
Con riferimento a tutti i dati personali forniti al titolare, il sottoscritto chiede di (barrare solo le caselle che interessano):
•	ricevere tali dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico;
•	trasmettere direttamente al seguente diverso titolare del trattamento (specificare i riferimenti identificativi e di contatto del titolare: ………………..):
•	tutti i dati personali forniti al titolare;
•	un sottoinsieme di tali dati.
La presente richiesta riguarda (indicare i dati personali, le categorie di dati o il trattamento cui si fa riferimento):
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4. Opposizione al trattamento 
(art. 21, paragrafo 1 del Regolamento (UE) 2016/679)

•	Il sottoscritto si oppone al trattamento dei suoi dati personali ai sensi dell’art. 6, paragrafo 1, lettera e) o lettera f), per i seguenti motivi legati alla sua situazione particolare (specificare):
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5. Opposizione al trattamento per fini di marketing diretto
(art. 21, paragrafo 2 del Regolamento (UE) 2016/679)

•	Il sottoscritto si oppone al trattamento dei dati effettuato a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

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Il sottoscritto:
•	Chiede di essere informato, ai sensi dell’art. 12, paragrafo 4 del Regolamento (UE) 2016/679, al più tardi entro un mese dal ricevimento della presente richiesta, degli eventuali motivi che impediscono al titolare di fornire le informazioni o svolgere le operazioni richieste.
•	Chiede, in particolare, di essere informato della sussistenza di eventuali condizioni che impediscono al titolare di identificarlo come interessato, ai sensi dell’art. 11, paragrafo 2, del Regolamento (UE) 2016/679.
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Recapito per la risposta:
Via/Piazza
Comune  			 Provincia	            	 Codice postale  	
oppure
e-mail/PEC:  	 

Eventuali precisazioni
Il sottoscritto precisa (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati):
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(Luogo e data)
	(Firma)